Polikistik Over Sendromunda Güncel Tanı ve Tedaviler

Polikistik over sendromu kesin sebebi net bilinmeyen dünya üzerinde yaklaşık 15%  oranında üreme çağındaki kadını etkileyen en sık görülen endokrinolojik bozukluktur. Tanı kriteri olarak Rotterdam tanı kriterleri kullanılır buna göre; Kronik yumurtlayamama (anovülasyon) ve buna bağlı olarak adet düzensizliği adet olamama (amenore) ya da uzamış adet döngüleri (oligomenore), klinik ya da laboratuvar olarak hiperandrojenizm (erkeklik hormonu fazlalığı) bulguları, kıllanma (hirsutizm), erkek tipi saç dökülmesi, akne (sivilce), laboratuvar da artmış testosteron DHEASO4, androstenedion ve ultrasonografide yumurtalıklarda çok sayıda küçük yumurta kesecikleri (folikül) görünümünden 2 tanesi tanı için yeterlidir.

Polikistik over sendromu jinekolojik yakınmaların yanı sıra sıklıkla yumurtlama problemi nedeniyle infertilite (kısırlık) ve uzun vadede bazı metabolik bozukluklar ile birlikte seyreder. Bunlar; Obezite, insülin direnci, lipid metabolizma bozuklukları, diabet ve bunların kombinasyonu olarak görülen metabolik sendromdur. Bunların uzun vadede korkulan komplikasyonu ise kalp damar hastalıklarının görülme sıklığının artışı olarak karşımıza çıkar (ani kalp krizi, kalp damarlarında tıkanıklık, inme vb.)

 Polikistik over sendromu semptomları ilk olarak adolesan çağında ortaya çıkmaya başlasa da yapılan bilimsel çalışmalarda anne karnındaki çevrenin etkisi ve genetik faktörlerin de etkisini gösterilmiştir. Yine anne karnında yüksek androjen hormonlarına maruziyet, etnik köken ve sosyoekonomik durum ve beslenme alışkanlıkları da diğer sebepler arasında sayılmaktadır.

Güncel çalışmalar sendromun patogenezinde insülin direncinin rol aldığını ifade etmektedirler. İnsülin LH hormonuna benzer şekilde etki ederek yumurtalıklardan androjen salınımını arttırmaktadır. Bir diğer suçlanan mekanizma ise böbrek üstü bezinde defektif olarak üretilen androjendir. Bu fazla miktarda üretilen androjenler yumurtalıklardaki yumurtaların üreme fonksiyonu kazanamasına mani olmaktadır. Bu da yumurtalıklarda gelişimini tamamlayamayan folliküllerin oluşturduğu polikistik görünümün temel sebebidir. Bu durum uzun vadede yumurtlayamama (anovülasyon) ve infertilite (kısırlık) ye yol açar. PKOS hastası kadınların 40%’ı yumurtlama bozukluğuna bağlı olarak infertildir.  Bu sendromun bir diğer önemli etkisi ise androjen yükünün aromataz enzimi aktivitesi ile sürekli östrojene çevrilmesi sonucu sürekli karşılanmamış bir östrojene maruziyettir. Bu durum uzun vadede meme ve rahim kanseri için risk faktörü oluşturur.

Tanısı yukarıda bahsedildiği gibi Rotterdam tanı kriterleri ile konulur bunun yanında mutlaka diğer endokrinolojik hastalıklar ekarte edilmelidir(tiroid hastalıkları, cushing sendromu, konjenital adrenal hiperplazi, hiperprolaktinemi gibi). 

Polikistik over sendromu olan hastalarda bir diğer klinik anormallik artmış hipertansiyon sıklığıdır (40%) bununda ana sebebi insülin direnci olarak gösterilmektedir. Tansiyon yüksekliği uzun dönemde PCOS hastalarında görülebilen kalp damar hastalıklarında artırıcı etkisi olacağı kesindir. Bu sebeple Polikistik over sendromu olan hastalar genç yaşlardan itibaren hipertansiyon açısından da taranmalıdırlar.

Güncel bilimsel veriler ile polikistik over sendromlu hastalar fenotipik özelliklerine göre gruplandırılması önerilmektedir. Buna göre; 

• Fenotip 1 (Klasik PCOS) ; Hiperandrojenizm, polikistik over görünümü, kronik yumurtlama problemleri (anovülasyon)

• Fenotip 2;  Hiperandrojenizm, yumurtlama problemleri(kronik anovülasyon) normal over görünümü

• Fenotip 3: Hiperandrojenizm, adetler düzenli yumurtlama var , overlerde polikistik görüntü

• Fenotip 4: Normoandrojenizm(kıllanma, erkeklik hormonlarında artış yok), yumurtlama problemleri(kronik anovülasyon), overlerde polikistik görüntü

Bu fenotipler içerisinde fenotip 1 ( klasik tip PCOS) en sıklıkla görülür.

TEDAVİ

Polikistik over sendromu olan hastalarda majör tedavi yaşam tarzı modifikasyonu düzenli egzersiz ve kati olarak kilo verilmesinin sağlanmasıdır. Bu durum anovulatuar süreci yavaşlatacak ve geri dönüştürecek en önemli tedavi metodudur. Mevcut kilonun 5-10% unun kaybedilmesi yumurtlamanın oluşması ve buna sekonder adet döngüsünün yeniden kazanılmasını sağlayabilir. Bu durum polikistik over sendromunda major risk faktörü olan insülin direncini de azaltarak ileri yaşlarda gelişebilecek tip 2 diyabet, hipertansiyon, inme ve kardiyovasküler hastalıklar gibi sorunların oluşma olasılığını da azaltmaktadır.  Bunun dışındaki tedaviler semptomları gidermeye yöneliktir. Hasta gebelik istemiyor ise oral kontraseptifler ile adet döngüsünün düzenlenmesi bunun yanında insülin duyarlaştırıcı ajanların kullanımı tedavinin temelini oluşturur iken çocuk istemi olan hastalarda tedavi yumurtlamayı sağlayıcı tedavilerdir. 

1. Klomifen sitrat ile yumurtlamanın uyarılması 

2. Gonadotropinler ile yumurtlamanın sağlanması 

3. IVF tüp bebek tedavilerini içerir

4. Dirençli vakalarda ovarian cerrahi (drilling)

Klomifen sitrat oral kullanılması ucuz olması ve sık monitörizasyon gerektirmemesi sebebi ile tedavide ilk kullanılacak ajandır. Hastanın yaşı ve vücut kitle indeksine göre değişmekle birlikte standart doz 50 mg/gün şeklinde adetin 2-5. Günü arasında başlanır.(5 gün kullanılır) Önerilen maximum doz 150mg/gündür. En fazla 6 siklus uygulanması önerilmektedir. 6 siklus tedavi sonrası kümülatif gebelik oranları 50-60% dır. Sıcak basması, baş ağrısı ve görme ile ilgili şikayetler yan etkileri olup çoğunlukla iyi tolere edilen ilaçlardır. 

Polikistik over sendromlu hastalarda ovülasyon indiksüyonunun temel amacı fertiliteyi sağlamak ve tek bir gebelik elde etmektir. Bu amaçla kullanılan Gonadotropin dozları mümkün olan en düşük dozlarda ve gerektiğinde  kontrollü artış sağlanarak uygulanmalıdır.6 dan fazla deneme yapılması önerilmemektedir. Bu hastalarda sıkı yumurta takibi ve gerekirse kan estrojen seviyelerinin ölçümü oluşabilecek çoğul gebelikler ve yumurtalıkların aşırı uyarılması ile seyreden ovaryan hiperstimülasyon sendromu gelişimi açısından çok önemli ve gereklidir. 

Ovarian drilling kapalı cerrahi (laparoskopik) olarak overlere uygulanır. Ana endikasyon klomifen direçli polikistik over olgularıdır. Kimlere önerilir? Spontan sikluslarda ve klomifen tedavisi sırasında persiste eden LH yüksekliği olan hastalara önerilebilir. Drilling tedavisi klomifen resistant vakalarda gonadotropin tedavisine alternatiftir. Ancak günümüzde yumurta rezervini düşürebildiği ve karın içinde yapışıklıklar yapabileceği için çok sık uygulanmamaktadır. Günümüzde bu tür hastalara yan etkilerinin daha az, kontrol edilebilir olması ve gebelik şansının daha yüksek olması nedeni ile tüp bebek tedavisi önerilmektedir.

Tüp bebek tedavilerindeki yeni gelişen stratejiler ve embriyoların dondurularak rahim ve yumurtalıkların dinlendirilmesi yöntemleri ile polikistik over sendromlu hastalardaki gebelik oranları yükselmekte ve komplikasyonlar önlenerek başarılı sonuçlar alınmaktadır.